29 et 30 octobre 2016 à lusigny sur Barse (10270)

3ème Chesstival de Troyes Fiche d’inscription  Réservation des repas à retourner impérativement avant le Samedi 22 Octobre 2016   Par mail à espace.echecs@outlook.fr   Ou par courrier à Thierry Delambre            5 cours Edmond Michelet   Pour toute information appelez Thierry au 06 98 35 80 82   10120 Saint André les Vergers  
 Joueur    Accompagnateur Nom :     Prénom :    Date de naissance :  N° de licence :    Nom et Prénom du représentant légal : Elo :     Club :     Téléphone : Adresse : Pour les mineurs avec accompagnateur, la responsabilité du jeune est confiée à ………………  dont le numéro de téléphone est …………………………… J’interdis que les photos de mon enfant soient publiées   
Tarifs 
Accès au Chesstival Adulte Jeune Accompagnateur / Maître / Grand Maître Soit SAMEDI seul 25 € 12,50 € Gratuit Soit DIMANCHE seul 25 € 12,50 € Gratuit Soit Tout le WEEK-END 40 € 20 € Gratuit Total A   0€
Val.: Cochez pour valider votre choix    
A régler : Total A+ Total B=…………………………+ ………………..……=…………………  Chèque (à l’ordre d’Espace Echecs)         Espèces   Inscription majorée sur place (à titre informatif) Accès au Chesstival Adulte Jeune Maître / Grand Maître Accompagnateur Soit SAMEDI ou Dimanche seul 28 € 14,00 € 14,00 € Gratuit Soit Tout le WEEK-END 46 € 23 € 23 € Gratuit  Santé / Urgence Personne(s) à prévenir en cas d’urgence :…………………………………………..Téléphone : ……………………………………. Allergie(s)/Problèmes médicaux connus : ……………………………………………………….…………………………………………… En cas d’Urgence médicale, j’autorise le Club Espace Echecs de Troyes à prendre toutes les mesures nécessaires pour la santé du joueur inscrit ci-contre.  En signant votre inscription, vous vous engagez à respecter les règlements intérieurs des tournois (affichés dans la salle de jeu et disponibles sur simple demande) et le règlement intérieur des locaux mis à disposition. Le joueur       Le représentant légal (si le joueur est mineur)